Studienzentrum für Dermatologie an der Universitätsklinik zu Lübeck

Informationsbereich für Probanden und Patienten

Probandenanmeldeformular für Haarstudien

Um Sie über die kommenden Studien rechtzeitig informieren zu können, bitten wir Sie in dem unten aufgeführten Formular Ihre Kontaktdaten und die gewünschte Art der Kontaktaufnahme anzugeben. Über alle für Sie in Frage kommenden Teilnahmemöglichkeiten werden Sie von uns telefonisch, per E-mail oder per Post informiert. Die Teilnahme ist immer freiwillig und ist für jeden einzelnen Fall von Ihnen selbst zu entscheiden.

Bitte beachten Sie dass die mit Stern (*) markierten Einträge Pflichtfelder sind.

Angaben zur Person:
Welche Art der Kontaktaufnahme ist für Sie am besten?
In welchem Zeitaum sind Sie am besten zu erreichen?
Unter der Telefonnummer:

  2. Die Beantwortung der folgenden Fragen ist freiwilling. Wir freuen uns wenn Sie sich 5 Minuten dafür Zeit nehmen würden. Der persönliche Datenschutz ist in jedem Fall gewährleistet.

Bestehen bei Ihnen Geheimratsecken?
Bestehen im Hinterkopfbereich Ansätze von Lichtungen oder Glatze?
Besteht im gesamten Kopfbereich eine diffuse Lichtung des Kopfhaares?
Fallen zur Zeit besonders viele Haare aus?
Bestand eine Behandlung des Haarausfalls innerhalb der letzten 3-6 Monate?
Mit was wurde wie lange behandetl?
Bestand eine Teilnahme an einer anderen klinischen Studie innerhalb der letzten
3 - 6 Monate

Alle von Ihnen angegebenen Informationen werden von uns vertraulich behandelt.  Sollten Sie noch weitere Fragen bezüglich Ihrer möglichen Teilnahme an Studien haben, zögern Sie bitte nicht, uns telefonisch oder per E-Mail zu kontaktieren. Gerne können Sie auch eine Nachricht auf unserem Anrufbeantworter hinterlassen. Wir werden Sie dann schnellst möglich zurückrufen.

Vielen Dank für Ihr Interesse an einer Klinischen Studie im Bereich Haarstudien.