Studienzentrum für Dermatologie an der Universitätsklinik zu Lübeck

Informationsbereich für Probanden und Patienten

Probandenanmeldeformular für Haarstudien

Um Sie über die kommenden Studien rechtzeitig informieren zu können, bitten wir Sie in dem unten aufgeführten Formular Ihre Kontaktdaten und die gewünschte Art der Kontaktaufnahme anzugeben. Über alle für Sie in Frage kommenden Teilnahmemöglichkeiten werden Sie von uns telefonisch, per E-mail oder per Post informiert. Die Teilnahme ist immer freiwillig und ist für jeden einzelnen Fall von Ihnen selbst zu entscheiden.

Bitte beachten Sie dass die mit Stern (*) markierten Einträge Pflichtfelder sind.

Angaben zur Person:
Welche Art der Kontaktaufnahme ist für Sie am besten?

  2. Die Beantwortung der folgenden Fragen ist freiwillig. Wir freuen uns jedoch, wenn Sie sich 5 Minuten dafür Zeit nehmen. Dadurch erleichtern Sie uns die Zuordnung der für Sie interessanten Studien. Der persönliche Datenschutz ist selbstverständlich gewährleistet.

8. Welche der folgenden Aussagen beschreibt Ihre berufliche Situation am besten?
1. Wenn Sie Ihre Gesichtshaut mit einem Wort beschreiben müssten, würde
dieses lauten:
2. Wenn Sie Ihre Körperhaut mit einem Wort beschreiben müssten, würde
dieses lauten:
3. Wenn Sie Ihre Kopfhaut mit einem Wort beschreiben müssten, würde dieses
lauten:
5. Ist bei Ihnen eine Allergie auf Kosmetika festgestellt worden:
6. Ist bei Ihnen eine Allergie auf Pflaster festgestellt worden:
4. Liegen bei Ihnen eine oder mehrere der folgenden Erkrankungen vor?
7. Gehen Sie regelmäßig in ein Solarium?

Alle von Ihnen gegebenen Informationen werden von uns vertraulich behandelt. Vielen Dank für Ihr Interesse an unserem Labor. Sollten Sie noch weitere Fragen bezüglich Ihre möglichen Teilnahme an Studien haben, zögern Sie bitte nicht, uns telefonisch unter (0451) 500 -5729 oder -2056 Montag bis Freitag von 8 bis 16 Uhr zu kontaktieren.

Vielen Dank für Ihr Interesse an einer Klinischen Studie im Bereich Labor für Hautphysiologie.