Online Anmeldung - Klinische Studien Dermatologie - für Probanden und Patienten

Informationsbereich für Probanden und Patienten

Probandenanmeldeformular

Um Sie über kommende Studien rechtzeitig informieren zu können, bitten wir Sie um die Angabe Ihrer Kontaktdaten in dem unten aufgeführten Formular. Wir werden Sie dann über alle für Sie in Frage kommenden Teilnahmemöglichkeiten telefonisch, per E-mail oder per Post informieren. Die Teilnahme ist immer freiwillig und kostenlos. Sie haben jederzeit das Recht die Studienteilnahme zu beenden.

Bitte beachten Sie dass die mit Stern (*) markierten Einträge Pflichtfelder sind.

Angaben zur Person:

1. Name*:
2. Vorname*:
3. Geschlecht*: Bitte auswählen... weiblich männlich
4. Geburtsdatum*:
5. Strasse. Hausnummer*:
6. PLZ*, Ort*;
7. Telefon dienstlich*:
8. Telefon privat*:
9. Handy:
10. Email*:

Von welchen unserer Forschungsbereiche möchte Sie über kommende Studien
informiert werden?

1. Studienzentrum Dermatologie Labor für Hautphysiologie (Testung von Hautpflegeprodukten) Klinische Haarforschung

Welche Art der Kontaktaufnahme ist für Sie am besten?

1. Anruf E-mail Brief

2. Die Beantwortung der folgenden Fragen ist freiwillig. Wir freuen uns jedoch, wenn Sie sich 5 Minuten dafür Zeit nehmen. Dadurch erleichtern Sie uns die Zuordnung der für Sie interessanten Studien. Der persönliche Datenschutz ist selbstverständlich gewährleistet.

1. Wenn Sie Ihre Gesichtshaut mit einem Wort beschreiben müssten, würde
dieses lauten:

1. extrem trockentrockennormalempfindlichMischhautfettig

2. Wenn Sie Ihre Körperhaut mit einem Wort beschreiben müssten, würde
dieses lauten:

1. extrem trockentrockennormalempfindlich

3. Wenn Sie Ihre Kopfhaut mit einem Wort beschreiben müssten, würde dieses
lauten:

1. normaljuckendschuppendjuckemd und schuppendschnell fettend

4. Liegen bei Ihnen eine oder mehrere der folgenden Erkrankungen vor?

1. Neurodermitis (Atopisches Ekzem, Atopische Dermatitis) Heuschnupfen (Rhinitis allergica) Schuppenflechte mit oder ohne Gelenkschmerzen (Psoriasis / Psoriasisarthritis) Akne seborrhoisches Ekzem Haarausfall Hautkrebs oder Hautkrebsvorstufen (Basaliom, Spinaliom, aktinische Keratosen) Lupus erythematodes Andere Hauterkrankungen Andere innerliche Erkrankungen (z.B. Bluthochdruck, Leber- oder Nierenerkrankungen)

5. Ist bei Ihnen eine Allergie auf Kosmetika festgestellt worden:

1. JaNein

6. Ist bei Ihnen eine Allergie auf Pflaster festgestellt worden:

1. JaNein

7. Gehen Sie regelmäßig in ein Solarium?

1. 1-2 Mal pro Woche1-2 Mal pro Monatnein nicht regelmässig

8. Welche der folgenden Aussagen beschreibt Ihre berufliche Situation am besten?

1. Ich bin vollzeitbeschäftigt Ich bin teilzeitbeschäftigt Ich bin momentan arbeitslos Häusliche Tätigkeiten Ich bin Student/in

Alle von Ihnen angegebenen Informationen werden von uns vertraulich behandelt.  Sollten Sie noch weitere Fragen bezüglich Ihrer möglichen Teilnahme an Studien haben, zögern Sie bitte nicht, uns telefonisch oder per E-Mail zu kontaktieren. Gerne können Sie auch eine Nachricht auf unserem Anrufbeantworter hinterlassen. Wir werden Sie dann schnellst möglich zurückrufen.

Vielen Dank für Ihr Interesse an einer Klinischen Studie / Testung für Kosmetika.

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